ToolKit eVITAL

Evaluación de los estilos de vida y hábitos saludables para el envejecimiento activo.

Anamnesis Nivel 0 - Inventarios

  • CODIFICACIÓN
  • 1.1. INVENTARIOS
  • 1.2. INVENTARIO DE DETECCIÓN DE PROBLEMAS COGNITIVOS
  • 1.3. SCREENING VITALIDAD Y ESTRÉS
  • 1.4. SCREENING DETECCIÓN INSOMNIO / HIPERSOMNIA
  • 1.5. SCREENING DETECCIÓN APETITO / PESO DEL EPEP
  • 1.6. SCREENING DETECCIÓN EJERCICIO
  • 1.7. INVENTARIO DE DETECCIÓN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS (AECES)

1. Código de evaluación

2. Fecha de la evaluación

(XX/XX/XXXX)
1.1. INVENTARIO SOCIO-ECONÓMICO-DEMOGRÁFICO
1.1.1. ASPECTOS SOCIO-ECONÓMICOS
DATOS PERSONALES

1. Edad

2. Sexo

3. Estado Civil

4. Profesión

5. Nivel máximo de escolarización (1)

PAREJA / CONYUGUE

6. ¿Con quien vive?

7. Situación laboral de la pareja

8. ¿Cual es su profesión?

1.1.2. ASPECTOS ÉTNICOS O CULTURALES (Influencia en hábitos alimentarios)

Etnia

País de procedencia

Religión (por motivos dietéticos)

(1) Esta pregunta se puntúa en la VALORACIÓN DE LA RESERVA COGNITIVA

1. ¿Se siente embotado y con torpeza mental?

Si No

2. ¿Tiene pérdidas de memoria?

Si No

3. ¿Ha notado que se le olvidan las palabras?

Si No

4. ¿Ha perdido agilidad mental?

Si No

Si todas las respuestas son negativas la evaluación neuropsicológica es opcional

1. Se describiría a si mismo como un individuo normalmente:

  • Muy feliz
  • Bastante feliz
  • No muy feliz
  • Nada feliz

2. ¿Se considera una persona nerviosa o aunque los demás le vean tranquilo/a el nervio lo lleva “por dentro”?

Si No

3. ¿Cómo describiría su estado de ánimo en el último mes?

  • Muy bueno
  • Bueno
  • Malo
  • Muy malo

1. ¿Ha tenido usted alguna dificultad para conciliar el sueño, o se despierta fácilmente, o duerme demasiado, en la última semana?

Si No

2. Durante el día, ¿se queda dormido a deshoras?

Si No

1. ¿Qué tal se encuentra de apetito últimamente? ¿Mantiene su peso habitual?

  • Mantengo mi peso - apetito
  • He perdido peso - apetito
  • He ganado peso - apetito

NOTA: Lea detenidamente los siguientes niveles de actividad y marque aquel con el que se sienta más identificado. Si tiene dudas, consúltelo con un familiar o un conocido:

NIVEL I - SEDENTARIO

NIVEL II - MODERADAMENTE ACTIVO

NIVEL III - REGULARMENTE ACTIVO

NIVEL IV - MUY ACTIVO

1. ¿Consume usted alguna de las siguientes sustancias?

  • Tabaco
  • Alcohol (incluyendo vino o cerveza)
  • Café, te o colas habitualmente
  • Consume por su cuenta medicamentos que necesitan receta médica
  • Algún tipo de droga

2. ¿Ha tenido anteriormente problemas por consumir alguna de las sustancias citadas?

  • No
  • Si, hace más 5 años
  • Si, hace menos de 5 años
  • Si, hace menos de 1 año
  • Si, hace menos de 6 meses
  • Si, en la actualidad